После госпитализации проводят обследование и по его результатам в зависимости от выбранной стратегии лече­ния и тяжести состояния пациента помещают в неврологи­ческое, нейрохирургической или реанимационное отделе­ние.

Лечение ишемического инсульта

Базисная терапия

Система дыхания. Обеспечение адекватной функции внешнего дыхания — при необходимости подача кислорода или перевод на искусственную вентиляцию легких. ""»■ Система кровообращения. Коррекция АД в большинс­тве случаев не рекомендуется и не проводится за исключе­нием особых клинических ситуаций, например сочетание инсульта с острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, намерение проводить тромболитичес- кую терапию, при необходимости внутривенного введения гепарина.

""»■ Уменьшение отека головного мозга.

""»■ Коррекция повышенной температуры тела, профи­лактика появления возможных очагов воспаления и при необходимости антибиотикотерапия.

""»■ Коррекция нарушенных показателей обмена веществ. ""»■ Симптоматическая терапия (например, противосудо- рожная терапия, купирование рвоты и др.).

""»■ Возможно проведение искусственной гипотермии. Пока рано говорить о повсеместном внедрении этого метода лечения, но предварительные исследования говорят о пер­спективности данного направления.

Специфическая терапия

К таким мероприятиям относятся восстановление кро­вотока и поддержание адекватной текучести крови, а так­же терапия, направленная на защиту нервных клеток от повреждения, — нейропротекторная терапия. Восстанов­ление кровотока возможно двумя способами: терапевти­ческим и хирургическим.

Восстановление кровотока в пораженной артерии

(реканализация)

Тромболитическая терапия — это применение специ­альных препаратов (тромболитиков), которые позволяют растворять (лизировать) сгустки крови (тромбы) в сосудах. Это может уменьшить масштаб повреждения нервной тка­ни, снизить вероятность возникновения различных ослож­нений, уменьшить летальность. Обоснованием для прове­дения такой терапии явилось открытие в конце прошлого века такого явления, как пенумбра (см. раздел «Механизм развития инсульта»). Проведенные исследования показали достоверное снижение летальности в группе, в которой применялся тромболитик по сравнению с группой, исполь­зовавшей плацебо.

Однако тромболитическая терапия не является распро­страненной из-за необходимости использования дорогосто­ящей диагностической техники, как правило, поздней до­ставки пациента в лечебное учреждение, а также наличия большого количества противопоказаний к проведению это­го вида терапии. Поэтому общее число пациентов, которым проводится тромболизис, даже в экономически развитых странах не превышает 3—5 %.

Антикоагулянт ная терапия

Принцип антикоагулянтной терапии основан на блоки­ровании факторов свертывания крови, благодаря чему те­кучесть крови улучшается. Применение такого вида пре­паратов не рекомендуется всем подряд пациентам с ин­сультом, а только по особым индивидуальным показаниям, которые определяет врач в каждом конкретном случае.

Антитромбоцитарная терапия

Для предупреждения образования новых тромбов, а значит, профилактики осложнений и развития повторно­го инсульта назначают антитромбоцитарные препараты. Классическим представителем является ацетилсалици­ловая кислота (аспирин), известная уже более 100 лет. Однако сначала она использовалась в основном как жаро­понижающее и противовоспалительное средство и только относительно недавно начала применяться в терапии ин­сультов.

Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, сни­жая в них синтез тромбогенных факторов. Аспирин не яв­ляется заменой или аналогом тромболитической терапии. Если была проведена тромболитическая терапия, аспирин в течение 24 ч применять не рекомендуют.

Применяют аспирин в дозе 100—300 мг в день.

Нейропротекторная терапия

Теория, мой друг, сера везде,

Теоретически необходимость проведения нейропро- текторной терапии не подлежит сомнению. Однако прак­тическое применение вызывает большие разногласия. В настоящее время в отечественной литературе можно встретить две точки зрения. Одни защищают необходи­мость немедленного проведения такой терапии известны­ми на сегодняшний день препаратами, другие ее полно­стью отвергают. Нет единого мнения и по поводу того, ка­кие именно препараты применять. Кто из них прав, пока­жет время.

Возможно, в будущем будут получены препараты не только с теоретически полезными свойствами, но и с убе­дительно доказанными на практике. Но это в будущем. А в настоящем обратимся к достоверно установленным фак­там. Для этого сошлемся на последние издания авторитет­ных руководств по лечению инсульта.

Американские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2005 г. свидетельствуют: «В настоящее время нет лекарственных препаратов с предполагаемым ней- ропротекторным эффектом, которые могут быть рекомен­дованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом

¹.

Европейские рекомендации по лечению ишемического ин­сульта от 2004 г. солидарны с американскими: «В настоящее

время лечить пациентов с инсультом нейропротекторными

².

Такие рекомендации основаны на том, что в настоящее время для некоторых препаратов уже были проведены ис­пытания доказательной медициной и не были получены до­статочные доказательства их положительного эффекта (пентоксифиллин и церебролизин). Для других лекарствен­ных препаратов доказано отсутствие благоприятного эф­фекта. К ним относятся: винпоцетин, гавестенил, клометиа- зол, лабелузол, магния сульфат, налмефен, пирацетам, фосфенитоин, элипродил, эуфиллин. Есть препараты, при­менение которых опасно: аптиганель, селфотель, тирила- зад, энлимомаб. Для иных лекарств испытания не проводи­лись: актовегин, глиатилин, инстенон, мексидол, милдронат, реамберин. В некоторых случаях исследования либо не убе­дительны, либо дают сомнительные результаты (семакс, цитофлавин).

Хирургическое вмешательство

К хирургическим методам лечения относятся операции по удалению тромба, вызвавшего закупорку, а также раз­личного рода манипуляции на артериях. В настоящее вре­мя методики хирургического вмешательства находятся на стадии разработки, уточнения показаний и изучения эф­фективности.